Le politiche sanitarie nelle Aree Interne del paese: scenari, sfide e innovazioni

Introduzione

La Strategia Nazionale per le Aree Interne (Snai) riconosce il ruolo di alcune politiche settoriali ordinarie (in particolare per Salute, Scuola e Trasporti) nell’assicurare servizi ritenuti “essenziali per la piena cittadinanza”, ovvero precondizioni necessarie, anche se non sufficienti, alle loro prospettive di sviluppo e, conseguentemente, di ripresa demografica. Rientra in tale contesto l’impegno di diverse amministrazioni centrali nella Strategia: tra queste il Ministero della Salute, che ne ha condiviso fin dall’inizio l’impostazione e il percorso attuativo. Il principale oggetto d’interesse sanitario muove dalla constatazione che nelle Aree Interne si declina in modo particolare il tema dell’equilibrio dell’offerta e dell’integrazione delle funzioni assistenziali ospedaliere e territoriali, coerentemente con i criteri di utilizzo efficiente ed appropriato delle risorse del Servizio Sanitario Nazionale, reso ancora più cogente in ragione della distanza dai servizi e dalle peculiarità demografiche e socioeconomiche di queste aree.
Il contributo del Ministero della Salute si è basato sull’analisi della domanda e dell’offerta di alcuni servizi sanitari nelle aggregazioni di Comuni-Aree Interne candidate dalle Regioni alle azioni di sviluppo secondo questa strategia, tramite strumenti quantitativi e valorizzando i sistemi informativi nazionali correnti. L’analisi del territorio ha previsto anche un’interlocuzione sul campo tra amministrazioni centrali e locali, volta a condividere gli impegni aggiuntivi per il ribilanciamento dell’offerta di servizi o per l’adozione di soluzioni innovative per potenziarne l’organizzazione sul territorio, assicurando così la massima coerenza delle politiche ordinarie con le iniziative locali da attuare con la programmazione dei Fondi comunitari.

Criteri e metodi di analisi dei territori

Il percorso di analisi dei territori condotto dal Ministero della Salute si è concentrato sull’uso dei servizi ospedalieri nonché sulla domanda e sull’offerta di specifici servizi sanitari distrettuali, al fine di verificare le capacità di risposta di questi ultimi secondo una logica di complementarietà ed integrazione tra ospedale e territorio.
È stato individuato un set di 7 indicatori misurabili a livello sub-regionale attraverso il patrimonio informativo del Ministero della Salute, selezionati in gran parte dagli indicatori utilizzati nella verifica dell’adempimento Lea (Livelli Essenziali di Assistenza) “Mantenimento dell’erogazione dei Lea attraverso gli indicatori della Griglia Lea (Ministero della Salute, Direzione Generale della programmazione Sanitaria, 2012). Per ciascun territorio d’interesse, tale processo ha individuato i seguenti indicatori: 1) Numero di prestazioni specialistiche erogate dalle strutture territoriali ambulatoriali pubbliche e private accreditate ubicate nell’area ogni 1000 abitanti residenti; 2) Tasso standardizzato di ospedalizzazione dei residenti nell’area, nelle strutture ospedaliere (pubbliche e private) del territorio nazionale; 3) Numero di ricoveri ospedalieri della popolazione residente con 75 anni ed oltre, in rapporto alla popolazione residente della stessa fascia di età; 4) Ospedalizzazione evitabile ovvero somma ponderata di tassi di ricovero, in regime ordinario, per specifiche condizioni o patologie che possono essere adeguatamente trattate a livello extra-ospedaliero: asma pediatrica, complicanze del diabete, scompenso cardiaco, infezioni delle vie urinarie, polmonite batterica nell'anziano, broncopneumopatia cronica ostruttiva; 5) Percentuale della popolazione residente di età uguale o superiore ai 65 anni trattata in Assistenza Domiciliare Integrata; 6) Percentuale di parti di cittadine residenti nell’area con prima visita in gravidanza avvenuta (come dichiarato dalla partoriente) oltre l’11-ma settimana di gestazione; 7) 75° percentile della distribuzione dei tempi intercorrenti tra l'inizio della chiamata telefonica alla Centrale Operativa e l'arrivo del primo mezzo di soccorso sul posto.
L’interpretazione dei valori riportati dagli indicatori nelle aree sub-regionali d’interesse è stata resa a partire dallo scostamento dai valori di riferimento nazionali e regionali, richiedendo tuttavia la necessaria cautela: è infatti plausibile che eventuali scostamenti siano il risultato di una diversa concentrazione dei bisogni di salute a livello sub-regionale, per effetto di fattori demografici non considerati negli indicatori e/o della diversa frequenza di patologie nei territori esaminati. Questo limite ha rappresentato un ulteriore elemento a giustificazione del confronto e della condivisione del percorso istruttorio con i rappresentanti dei servizi sanitari del territorio, confermando così i risultati emersi.

I risultati delle istruttorie

Le istruttorie sui territori e i focus group condotti durante le missioni di campo, dal Comitato Tecnico Aree Interne, hanno restituito alcuni punti di attenzione che sembrerebbero caratterizzare l’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (Lea) nelle aree interne d’interesse:

• i tassi di ospedalizzazione della popolazione anziana superano frequentemente le medie regionali; si osserva, spesso, anche un eccessivo ricorso all'ospedalizzazione per condizioni trattabili dai servizi territoriali, dando così luogo ad alti indici di ricoveri evitabili (Figura 1);
• la quota di anziani che fruiscono di Assistenza Domiciliare Integrata è spesso bassa ed il numero di accessi per paziente è spesso inferiore alle medie regionali (Figura 2);
• lunghe attese dei mezzi di soccorso territoriali in casi di emergenza sanitaria (Figura 3);
• lontananza dei servizi ambulatoriali per l’esecuzione di specifici trattamenti (chemioterapici, radioterapici, dialisi) e degli ambulatori dei Medici di Medicina Generale /Pediatri di Libera Scelta dalle residenze dei cittadini;
• scarsa disponibilità dei Medici di Medicina Generale /Pediatri di Libera Scelta (che restano una figura fondamentale di riferimento in queste aree) in termini di giorni e ore di presenza sul territorio. Ampi territori, spesso di difficile accessibilità, da gestire per ogni medico, il quale frequentemente non ha abituale dimora in tali aree; peraltro lo stesso reclutamento di personale sanitario in tali territori avviene con difficoltà;
• servizi non orientati/adeguati alla popolazione straniera con culture diverse e in generale alle fasce deboli.

Figura 1 - Indicatore composito di ospedalizzazione evitabile* nelle Aree Interne oggetto di istruttoria

Fonte: Ministero della Salute. Elaborazione su dati Nsis
*somma ponderata di tassi di ricovero, in regime ordinario, per specifiche condizioni o patologie che possono essere adeguatamente trattate a livello extra-ospedaliero: asma pediatrica, complicanze del diabete, scompenso cardiaco, infezioni delle vie urinarie, polmonite batterica nell'anziano, broncopneumopatia cronica ostruttiva

Figura 2 - Percentuale di persone anziane (>65 aa) residenti trattate in Adi * nelle Aree Interne oggetto di istruttoria

Fonte: Ministero della Salute. Elaborazione su dati Nsis
* Percentuale della popolazione residente di età uguale o superiore ai 65 anni trattata in Assistenza Domiciliare Integrata

Figura 3 - Tempo (in minuti) che intercorre tra l'inizio della chiamata telefonica alla Centrale Operativa e l'arrivo del primo mezzo di soccorso sul posto. (Intervallo Allarme - Target)* nelle Aree Interne oggetto di istruttoria

Fonte: Ministero della Salute. Elaborazione su dati Nsis
*75°percentile della distribuzione dei tempi intercorrenti tra l'inizio della chiamata telefonica alla Centrale Operativa e l'arrivo del primo mezzo di soccorso sul posto

La declinazione degli indirizzi nell’ambito delle Strategie d’area e alcuni spunti d’innovazione per l’organizzazione dell’assistenza

In generale, le criticità emerse nelle Aree Interne esprimono margini di potenziamento nell’erogazione di servizi afferenti al livello distrettuale, con particolare attenzione all’offerta di servizi rivolti alla popolazione anziana, cui spesso corrispondono elevati tassi di ospedalizzazione. Soprattutto, l’elevato ricorso a ricoveri evitabili, frequentemente riscontrato nelle Aree Interne oggetto di istruttoria, segnala la necessità di una specifica attenzione alla presa in carico delle persone in condizioni di cronicità, in modo che possano evitarsi complicazioni e ricorso all’ospedale. L’elevata estensione dei territori e la distanza dai punti di erogazione delle prestazioni del distretto, spesso concentrati nei Comuni a maggiore densità demografica, rappresentano elementi di criticità per l’accesso e per l’organizzazione ottimale dei servizi.
Il Ministero della Salute ha identificato alcune linee di indirizzo, ricavate dai più recenti documenti programmatici oggetto d’intesa Stato-Regioni1, dalle quali è possibile ricavare indicazioni d’intervento e forme organizzative a beneficio delle Aree Interne. Si riportano a seguire le principali linee d’indirizzo (Ministero della Salute, 2016; Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, 2011):

• Continuità ospedale-territorio: le strutture territoriali rivestono un ruolo centrale nel contenimento dei ricoveri ospedalieri inappropriati. In tale ambito si colloca l’ospedale di comunità, struttura di diretta interfaccia tra l’assistenza territoriale e quella ospedaliera, gestita da personale infermieristico, con assistenza medica assicurata dai Medici di Medicina Generale o dai Pediatri di Libera Scelta o da altri medici dipendenti o convenzionati con il Ssn.
• Presa in carico del paziente cronico: relativamente alla gestione attiva della cronicità per la prevenzione delle complicanze, le Regioni possono promuovere, tramite specifici atti d’indirizzo, la medicina d’iniziativa e la farmacia dei servizi, che rappresentano modalità di promozione attiva della salute, prevenzione primaria e gestione del bisogno di salute.
• Forme associative di medici generali e pediatri: Il recente Patto per la Salute prevede che le Regioni e le Province Autonome, nell’ambito della propria autonomia decisionale ed organizzativa, istituiscano le Unità Complesse di Cure Primarie (Uccp) e le Aggregazioni Funzionali Territoriali (Aft) quali forme organizzative della medicina convenzionata, integrata con personale dipendente del Ssn, per l’erogazione delle cure primarie.
• Assistenza e integrazione sociosanitaria: le istruttorie del Ministero della Salute hanno frequentemente rilevato livelli sub-ottimali di accesso all’Assistenza Domiciliare Integrata da parte della popolazione anziana residente nelle Aree Interne d’interesse, facendo così emergere la necessità di un maggiore avvicinamento dei servizi sanitari alla persona, soprattutto agli anziani e alle persone con ridotta autonomia funzionale, attraverso un’offerta più capillare ed intensiva di assistenza domiciliare. Alcuni focus group, condotti in occasione delle missioni di campo, hanno altresì evidenziato la presenza di servizi territoriali non sempre orientati ai fabbisogni specifici delle fasce deboli (minori, stranieri, diversamente abili), che potrebbero essere colmati attraverso interventi di prevenzione e puntuali, derivanti dalla collaborazione tra distretti sanitari e ambiti sociali. Il Patto per la Salute prevede che le Regioni disciplinino principi e strumenti per l’integrazione dei servizi e delle attività sanitarie, sociosanitarie e sociali, in modo particolare per le aree della non autosufficienza, della disabilità, della salute mentale adulta e dell’età evolutiva, dell’assistenza ai minori e delle dipendenze, e forniscano indicazioni alle Asl e agli altri enti del Ssr per l’erogazione congiunta degli interventi.

Accanto ai succitati indirizzi, occorre considerare che i contesti socio-sanitari presenti nelle località caratterizzate da difficoltà di accesso ai servizi possono essere considerati un utile terreno per la sperimentazione di nuovi modelli organizzativi dell’assistenza. A ciò si richiamano le potenzialità offerte, ad esempio, dalla telemedicina per la presa in carico della persona anziana o fragile a domicilio (teleassistenza) oppure per il monitoraggio dei pazienti con cronicità e la gestione del loro percorso assistenziale (telesalute), riducendo così i ricoveri ospedalieri, gli accessi in Pronto Soccorso, il ricorso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali e favorendo ricadute positive anche sulla qualità della vita del paziente. Un esempio in tale direzione è rappresentato dal modello sperimentale di diagnostica decentrata dell’Ospedale Virtuale Montano, in corso di progettazione nell’area interna lombarda della Valchiavenna: si tratta di un servizio che sfrutta le nuove tecnologie per la realizzazione di ambulatori mobili di diagnostica decentrata, in grado di erogare prestazioni fino al domicilio del paziente in collegamento con la centrale operativa. Tale modello si presta all’utilizzo anche per la promozione della salute e per la prevenzione secondaria delle malattie oncologiche, entrando nei programmi di screening gestiti dai Dipartimenti di Prevenzione delle Asl, oltre a trovare significative interazioni per l’erogazione di prestazioni a beneficio di flussi turistici stagionali.
Un esempio di presa in carico e di supporto alla popolazione anziana, sperimentabile in contesti con difficoltà di accesso, è quello centrato sulla figura professionale dell’infermiere di famiglia e comunità, in grado di svolgere a tempo pieno una funzione di raccordo tra l’anziano, la sua rete familiare e i diversi professionisti o punti di erogazione di prestazioni sanitarie (ad esempio Mmg, specialisti, ospedali, farmacie, ecc. ma anche enti, associazioni, privato sociale, ecc. che promuovono attività di inclusione e di promozione della salute e del benessere psico-fisico). La presenza di tali operatori può contribuire ad aiutare gli anziani del territorio a vivere autonomamente presso il proprio domicilio il più a lungo possibile, attraverso: la definizione di un profilo individuale dei bisogni, il supporto alle comuni attività di vita quotidiana, l’attivazione e il coinvolgimento della rete familiare -laddove presente- il monitoraggio di diversi indicatori di salute (PA, glicemia, ecc.), l’affiancamento del Mmg o dello specialista nella compliance del paziente al percorso diagnostico-terapeutico identificato, la promozione ed il supporto all’utilizzo di eventuali dispositivi e soluzioni tecnologiche (domotica, telemedicina, ecc.), la prevenzione di complicanze e ricadute di patologie pregresse o in corso, la prevenzione di incidenti domestici, la promozione dell’inclusione sociale.
La risposta a fabbisogni a maggiore connotazione sociale, laddove le aree d’interesse riguardino territori rurali, potrebbe, invece, beneficiare della sperimentazione di interventi di Agricoltura Sociale (AS) : questi si propongono di integrare nell’agricoltura pratiche utilizzate nella terapia e nella riabilitazione, mirando all’inserimento lavorativo, e a stimolare l’indipendenza economica e l’inclusione sociale di soggetti svantaggiati. L’AS è un fenomeno emergente in tutta Europa e si sta diffondendo anche sul nostro territorio nazionale; numerose imprese agricole stanno dimostrando un crescente interesse per l’organizzazione di percorsi di accoglienza e di inclusione sociale e lavorativa, dando luogo a servizi innovativi che possono rispondere efficacemente alla crisi dei tradizionali sistemi di assistenza sociale, in particolare andando incontro alle necessità del settore sanitario di trovare nuovi approcci metodologici non medicalizzati.

Considerazioni conclusive

Le istruttorie basate sugli indicatori sopra descritti e condivise con le amministrazioni locali durante le missioni nei territori hanno restituito alcuni principali elementi di attenzione per la programmazione sanitaria regionale: la necessità di un accesso all’ospedale tempestivo in situazioni di emergenza sanitaria o comunque una rete di emergenza territoriale più rispondente alle criticità delle Aree Interne, spesso condizionate dalle caratteristiche dell’infrastruttura viaria; l’organizzazione delle cure primarie in modo polifunzionale, impostata sul modello della medicina di iniziativa, con un’offerta garantita su un ampio arco temporale giornaliero; l’avvicinamento dei servizi sanitari alla persona, soprattutto gli anziani e le persone con ridotta autonomia funzionale, attraverso un offerta più capillare di assistenza domiciliare e, quando praticabile, ricorrendo a strumenti innovativi come la telemedicina. Come già richiamato, la realizzazione di tali indirizzi investe il più ampio tema del pieno potenziamento dei servizi territoriali a complemento delle capacità di risposta dell’ospedale, la cui attuazione è, da oltre un decennio, la principale sfida del Servizio Sanitario Nazionale. La declinazione delle succitate azioni per le politiche sanitarie ordinarie è particolarmente critica, poiché riguarda non soltanto indirizzi nazionali ma coinvolge, com’è ovvio, scelte di programmazione sanitaria di competenza regionale e specifici vincoli, soprattutto nelle regioni sottoposte a Piani di rientro dai disavanzi, dove peraltro il tema dello sviluppo delle Aree Interne riguarda un esteso numero di territori. Proprio in tali regioni, il tema del pieno potenziamento dei servizi territoriali riguarda in modo significativo gli obiettivi della programmazione sanitaria: se da un lato le Aree Interne possono rappresentare un elemento di criticità nella capacità di attuazione di tali obiettivi, dall’altro la prioritarizzazione di questi ultimi proprio in tali aree permetterebbe di sperimentarvi i modelli organizzativi, calibrandoli nei contesti più sfidanti e nelle popolazioni a maggior rischio di bisogni sanitari insoddisfatti, ricavandone maggiori elementi a beneficio della loro scalabilità regionale.

Riferimenti bibliografici

• Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano del 20 aprile 2011, n. 83/Csr (Ottimizzazione dell'assistenza sanitaria nelle piccole isole ed in altre località caratterizzate da eccezionale difficoltà di accesso)

• Ministero della Salute, Direzione Generale della programmazione Sanitaria (2012), Adempimento “mantenimento dell’erogazione dei Lea” attraverso gli indicatori della Griglia Lea Metodologia e Risultati dell’anno 2012. Accessibile in [link]

• Ministero della Salute (2016). Le aree interne nel contesto del Patto per la Salute 2014-2016 e degli Standard sull’Assistenza Ospedaliera. Accessibile in [pdf]

• 1. Come ad esempio, l’Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano del 10 luglio 2014 concernente il Patto per la Salute 2014-2016 oppure il Decreto Ministeriale 2 aprile 2015, n. 70 recante “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”.